Monitoramento do horizonte tecnológico: Medicamentos para o tratamento de Esclerose Lateral Amiotrófica / Monitoring the technological horizon: Drugs for the treatment of Amyotrophic Lateral Sclerosis

CONDIÇÃO CLÍNICA: A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença que acomete os neurônios motores do sistema nervoso central, incluindo o tronco cerebral e a medula espinhal, causando, progressivamente, fraqueza e atrofia da musculatura esquelética. Os mecanismos patogenéticos da doença envolvem múltiplas alterações no microambiente do neurônio motor, incluindo o acúmulo de agregados de proteína, disfunção no processamento de RNA, estresse oxidativo, inflamação neural, apoptose, disfunções mitocondriais e fragmentação do complexo de Golg. Essas alterações podem ser causadas por diferentes fatores, que são divididos em: Genéticos: envolvidos principalmente nos casos hereditários de ELA, com mutações nos genes SOD1, TARDBP e FUS, C9orf72; Ambientais: exposição a chumbo, alumínio, fertilizantes, inseticidas, herbicidas e tabaco; Epigenéticos: metilação de DNA, edição de RNA e silenciamento pós-transcricional de RNA. TRATAMENTO: A ELA é uma doença para a qual não existe cura. O objetivo do tratamento é diminuir a velocidade de progressão da doença, melhorar da qualidade de vida (preservação de funcionalidade, diminuição da dor e manutenção da independência) e potencialmente aumentar a sobrevida livre de doença. Até o início da década de 1990, o riluzol era o único medicamento aprovado pelo United States Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de pacientes com ELA. No Brasil, o riluzol é o único medicamento aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o tratamento específico da ELA. ESTRATÉGIA DE BUSCA: Foi realizada uma busca na base de registros de ensaios clínicos ClinicalTrials.gov no dia 28 de outubro de 2022. O termo empregado para a busca foi "Amyotrophic Lateral Sclerosis". Foram considerados como critérios de inclusão medicamentos em fase 2/3 ou 3 de pesquisa clínica para avaliação da eficácia e segurança no tratamento da ELA. Foi levado em conta que, apesar de ser uma doença rara, o volume de tecnologias em desenvolvimento para o tratamento da ELA é grande e, portanto, considerou-se mais pertinente abordar apenas aquelas em fase mais avançada da pesquisa. MEDICAMENTOS: Tecnologias aprovadas em agências regulatórias Taurursodiol + fenilbutirato de sódio. A associação de dose fixa composta por taurursodiol e fenilbutirato de sódio (Relyvrio) é um medicamento desenvolvido para reduzir a morte neuronal em pacientes com ELA, a partir de mitigação do estresse do retículo endoplasmático e da disfunção mitocondrial. O taurursodiol atua sobre receptores de membrana (TGR5, S1PR2 e α5ß1-integrina) envolvidos na atividade mitocondrial e responsáveis pela apoptose de células neurais. Já o fenilbutirato de sódio age como um inibidor da histona desacetilase, envolvida em mecanismos epigenéticos de remodelamento na estrutura da cromatina e no controle da expressão gênica. Portanto, taurursodiol e fenilbutirato de sódio atuam contornando, simultaneamente, disfunções do retículo endoplasmático e mitocondrial, o que reduz a morte neuronal. Edaravone: O edaravone é uma tecnologia sequestradora de radicais livres de peroxil e peroxinitrito, com potencial capacidade de reduzir a morte neuronal por meio de diminuição do estresse oxidativo. Esse medicamento está formulado tanto em apresentação para administração intravenosa quanto oral. Tecnologias em avaliação para registro: Tofersen Tofersen é um oligonucleotideo sintético antissentido de RNA, inibidor do gene da superóxido dismutase 1 (SOD1), que está em desenvolvimento para o tratamento da ELA com mutações SOD1. No FDA, a tecnologia está em processo de avaliação e sua fabricante, Biogen Inc., foi solicitada a fornecer mais informações sobre o medicamento - a decisão está prevista para abril de 2023. No EMA, o Tofersen recebeu designação de droga órfã em agosto de 2016. Foram encontrados dois estudos: VALOR (NCT03070119) e ATLAS (NCT04856982). Tecnologias emergentes. Foram identificadas 16 tecnologias emergentes para ELA. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A ELA é uma doença rara, progressiva e com alto impacto na vida das pessoas acometidas, sendo associada à paralisia motora progressiva e à ventilação mecânica permanente. Atualmente, há poucas opções terapêuticas com potencial de modificar o curso da doença, que pode ser fatal. Duas tecnologias identificadas neste documento para o tratamento da ELA estão aprovadas no FDA: formulação de dose fixa de taurursodiol/fenilbutirato de sódio e edaravone. Apesar das limitações dos estudos, a agência justificou a aprovação das tecnologias devido ao pequeno número de opções terapêuticas disponíveis para pacientes com ELA. Além dessas duas tecnologias, o FDA avalia atualmente o medicamento torfersen, cuja decisão está prevista para a primeira metade do ano 2023. Nenhuma das três tecnologias está aprovada pela EMA e pela Anvisa. Apesar dos estudos recentes relacionados ao edaravone e taurursodiol/ fenilbutirato de sódio apresentarem alguns resultados positivos em desfechospesquisados, esses estudos também apresentam limitações, como pequeno tamanho amostral, curta duração e potenciais eventos adversos graves relacionados à via de administração do medicamento (como é o caso do tofersen). Cita-se, também, a baixa correlação entre o ALSFRS-R, principal ferramenta utilizada para mensuração de desfecho clínico, com o prognóstico. Foram encontradas outras 16 tecnologias emergentes. Dessas, apenas três possuem ensaios clínicos de fase 3 com resultados publicados: levosimendan, metilcobalamina e debamestrocel. As conclusões acerca da efetividade e segurança dessas tecnologias devem ser interpretadas com cautela, pois há poucas publicações de artigos científicos e de resultados no ClinicalTrials.gov. A despeito das evidências aqui apresentadas, para que ocorra a oferta desses medicamentos no SUS, é necessária a análise pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), conforme disposto na Lei nº 12.401/2011, que alterou a Lei nº 8.080/1990. Os relatórios de recomendação da Conitec levam em consideração as evidências científicas sobre eficácia, acurácia, efetividade e segurança do medicamento, assim como a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas e o impacto da incorporação da tecnologia no SUS.

Edaravone en pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica: [noviembre de 2021] / Edaravone in patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis: [November 2021]

CONTEXTO: La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es la enfermedad que afecta las moto neuronas más común en los adultos y se caracteriza por la degeneración progresiva de las neuronas motoras superiores e inferiores en el cerebro y la médula espinal. La prevalencia se estima entre 0,8 y 8,5 casos cada 100.000 habitantes, mientras que la incidência entre 0,31 y 3,2 casos cada 100.000 habitantes, aumentando luego de los 40 años, con su pico máximo a los 75 años. La forma esporádica es la más frecuente, constituyendo el 90-95% de los casos. Las características clínicas de la ELA son la afección combinada de la motoneurona superior (debilidad, hiperreflexia y espasticidad) y de la motoneurona inferior (debilidad, atrofia y fasciculaciones), que suele iniciarse en forma asimétrica en los miembros siendo ésta la forma de presentación en un 70% de los casos.4 Un 25% de los pacientes inician con síntomas de afección bulbar (disartria o disfagia).3,4 La enfermedad puede presentar síntomas autonómicos y cognitivos hasta en un 50% de los pacientes durante su progresión. La sobrevida se estima entre los dos y los cinco años desde el inicio de los síntomas. Las afecciones mortales son la parálisis respiratoria y la disfagia, que requieren ventilación asistida y gastrostomía, respectivamente. Los principalesfactores pronósticos son la edad, la duración de la enfermedad y la discapacidad medida por escalas específicas. Se requiere de un equipo multidisciplinario para el manejo sintomático de la ELA. Además de éste, existen tratamientos modificadores de la enfermedad. A la fecha, el riluzol es el único fármaco que ha demostrado eficacia para prolongar la vida en la ELA. Es por ello que es el tratamiento de primera elección para dicha enfermedad. Edaravone es un fármaco destinado al tratamiento específico de la ELA. Se evaluará en este documento el uso de edaravone para esta patología. TECNOLOGÍA: El edaravone es un antioxidante y eliminador de radicales libres que ha demostrado reducir el exceso de estrés oxidativo y la muerte celular. Sin embargo, su mecanismo de acción exacto en la ELA sigue siendo desconocido. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de edaravone para pacientes con diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófica. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una RS, un estudio observacional, cuatro GPC, una evaluación económica, y 14 informes de políticas de cobertura de edaravone para esclerosis lateral amiotrófica. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el edaravone disminuye la progresión de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), evaluada por una escala de valoración funcional. No se encontraron estudios que hayan evaluado resultados más duros como mortalidad, sobrevida o calidad de vida. En general no es cubierto por las agencias de cobertura nacionales de países de Europa, Latinoamérica, Canadá y Argentina; y en cambio otorgan cobertura algunos financiadores privados relevados de los Estados Unidos. El único estudio de costo efectividad encontrado fue realizado em Canadá y concluye que edaravone no es costo efectivo en ninguna etapa de la ELA debido a su alto precio.

Edaravone para o tratamento da esclerose lateral amiotrófica / Edaravone for the treatment of amyotrophic lateral sclerosis

TECNOLOGIA: RadicavaTM (edaravone). INDICAÇÃO NA BULA: tratamento da esclerose lateral amiotrófica (ELA)(4) . PERGUNTA: o edaravone é eficaz e seguro para o tratamento da esclerose lateral amiotrófica? EVIDÊNCIAS: foi analisado um ensaio clínico randomizado que avaliou o edaravone em pacientes com esclerose lateral amiotrófica, comparado com placebo. Tanto o desfecho primário quanto os parâmetros secundários não apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos placebo e edaravone. A frequência dos eventos adversos foi elevada e semelhante entre os grupos placebo e edaravone. A disfagia, a nasofaringite, a constipação e a perturbação na marcha se destacaram entre os eventos adversos. Ocorreram cinco óbitos durante o estudo, sendo dois no grupo placebo e três no grupo edaravone, relacionados com desordem ou insuficiência respiratória. A eficácia do edaravone para o tratamento da ELA não foi demonstrada neste ensaio clínico. Os pacientes em uso de riluzol neste estudo não alteraram esta conduta durante a pesquisa. A empresa que comercializa o edaravone no Japão financiou e auxiliou na condução deste ensaio clínico. CONCLUSÕES: a esclerose lateral amiotrófica não tem cura e o seu tratamento se baseia na tentativa de manter a capacidade funcional do indivíduo e de amenizar os sintomas apresentados pelos pacientes, inclusive com o auxílio de medidas não farmacológicas. Os cuidados multidisciplinares melhoram a sobrevida em pacientes com esclerose lateral amiotrófica. Não foram encontrados estudos que avaliassem a eficácia e a segurança do edaravone frente a um comparador ativo para o tratamento da esclerose lateral amiotrófica. Não foram encontrados estudos que apresentassem a eficácia e a segurança do edaravone no tratamento da esclerose lateral amiotrófica. O edaravone foi autorizado neste mês de maio, nos EUA, para o tratamento da esclerose lateral amiotrófica. O edaravone não possui registro no Brasil.(AU)

Eficacia y seguridad del tratamiento con gm604 en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica / Efficacy and safety of treatment with gm604 in patients with amyotrophic lateral sclerosis

INTRODUCCIÓN: La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad de causa desconocida del sistema nervioso central, caracterizada por una degeneración progresiva de las neuronas motoras en la corteza cerebral (neuronas motoras superiores), tronco del encéfalo y médula espinal (neuronas motoras inferiores). La consecuencia es una debilidad muscular que avanza hasta la parálisis, extendiéndose de unas regiones corporales a otras. Amenaza la autonomía motora, la comunicación oral, la deglución y la respiración, aunque se mantienen intactos los sentidos, el intelecto y los músculos de los ojos. El paciente necesita cada vez más ayuda para realizar las actividades de la vida diaria, volviéndose más dependiente y habitualmente fallece por insuficiencia respiratoria en un plazo de 2 a 5 años, aunque en el 10% de los casos la supervivencia es superior. En la ELA, las neuronas motoras relacionadas con los movimientos oculares (oculomotores) y los músculos esfinterianos (relacionados con la función genital y urinaria) no se alteran. Tampoco se afecta la sensibilidad superficial ni la profunda, el sistema sensorial, el estado de conciencia, ni compromete el funcionamiento del músculo liso, regulado por el sistema nervioso vegetativo responsable de la inervación de los órganos internos. Esta enfermedad, pese a su escasa prevalencia, constituye un problema importante de salud, dada su gravedad y por el importante sufrimiento que supone para los pacientes, sus familias y la limitada esperanza de vida de los mismos. Su gran capacidad invalidante, la necesidad de cuidados permanentes y cambiantes, la gravedad de sus complicaciones, los cambios en la estructura y la dinámica familiar así como los problemas emocionales y psicológicos que genera, son aspectos complejos e irreversibles de la misma que requieren respuestas muy ágiles, coordinadas y accesibles para el enfermo y su entorno familiar. TECNOLOGÍA: Esta enfermedad, pese a su escasa prevalencia, constituye un problema importante de salud, dada su gravedad y por el importante sufrimiento que supone para los pacientes, sus familias y la limitada esperanza de vida de los mismos. Su gran capacidad invalidante, la necesidad de cuidados permanentes y cambiantes, la gravedad de sus complicaciones, los cambios en la estructura y la dinámica familiar así como los problemas emocionales y psicológicos que genera, son aspectos complejos e irreversibles de la misma que requieren respuestas muy ágiles, coordinadas y accesibles para el enfermo y su entorno familiar. PREGUNTA: ¿En pacientes con ELA, la administración endovenosa (EV) de GM604 en comparación con placebo produce una mejoría clínicamente significativa? DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DEL ESTUDIO DISPONIBLE: Se trata de un estudio de fase 2 temprana doble ciego, aleatorizado 2:1 que incluyó a 12 participantes portadores de ELA, 8 con tratamiento activo y 4 con placebo. El objetivo primario de este estudio fue medir los cambios en distintos biomarcadores encontrados en el líquido cefalorraquídeo de estos pacientes (SOD1, cistatina C, y Tau). RESULTADOS: No disponibles. Estudio Fase IIA terminado en julio de 2014 y presentado a la FDA en agosto 2014. Genervon no ha publicado los resultados. Sin embargo, emitieron un comunicado de prensa en octubre del 2014 alegando que ellos vieron un efecto "estadísticamente significativo" en los datos clínicos y de los biomarcadores. COMENTARIOS FINALES: Se resumió la evidencia disponible, la opinión de expertos y sociedades científicas y de pacientes relacionadas a ELA y todos coinciden en que no puede evaluarse si la droga es útil y segura hasta el día de hoy. La particular forma en la que se difundieron tempranamente los presuntos beneficios de la droga en cuestión llevó a que se estimara que podría tratarse de una esperanza real para los pacientes con ELA. Transcurridos varios meses desde el impulso inicial para su administración, la ausencia de evidencias válidas cuestiona severamente la racionalidad de esa indicación. Llama la atención que la FDA no se haya expedido en el análisis del estudio Fase II luego de 18 meses, tratándose de un fármaco destinado a beneficiar a pacientes en grave estado, muchos de ellos, desesperante. Tampoco se expidió sobre la solicitud de considerarlo un producto para un procedimiento de aprobación acelerada. Sugirió sin embargo iniciar un estudio Fase III que el laboratorio no ha programado por ahora. El laboratorio GERNERVON comunicó recientemente la opinión positiva sobre GM604 de la Committee for Orphan Medicinal Products (COMP) y que fue girado a la EMA. Solo el 7% promedio de las opiniones positivas sobre drogas huérfanas son luego autorizadas por EMA para su uso en Europa. Se debe esperar el dictamen de la EMA. European Medicines Agency. RECOMENDACIONES: Intervención no recomendada. No se dispone de resultados de estudios científicos que avalen su indicación. No está autorizado por ninguna de agencia reguladora reconocida.